Qu'est ce que la CSP ?

La cholangite sclérosante est l’inflammation des voies biliaires. Elle est due à la congestion de la bile qui favorise l’infiltration de bactéries le long des voies biliaires.

Le terme « cholangite » se réfère à l’inflammation des voies biliaires, tandis que le terme « sclérosante » indique le durcissement et la fibrose des voies biliaires qui dérive d’une inflammation chronique.

Dans la CSP, les voies biliaires intra et extrahépatiques s’enflamment, cicatrisent, épaississent, se compriment et enfin sont obstruées. L'inflammation chronique augmente le risque de cancer car l'inflammation est le lit du cancer.

L’obstruction des voies peut causer:

• mal au ventre
• démangeaison
• jaunisse
• infection des voies biliaires (cholangite) et fibrose du foie qui cause la cirrhose et l’insuffisance hépatique.

La CSP s'apparente beaucoup à la CBP (cholangite biliaire primitive). Elle est cependant plus sévère et plus rare que la CBP (8 à 16 cas / 100 000 pers). Elle se déclare souvent vers l'âge de 40 ans. Du fait que sa prévalence soit quatre fois moins importante que la CBP, la CSP est donc une maladie extrêmement rare.

En 2013, la survie médiane sans transplantation est de 21.3 ans. Cette donnée n'est à prendre au pied de la lettre pour chaque cas car elle englobe la totalité des malades (tous les âges, tous les stades, toutes maladies associées ou non). L'espérance de vie sera bien plus optimiste chez un patient jeune sans pathologie associée par exemple.

Aspects particuliers

Il y a deux grandes formes de CSP , celle qui s’attaque au gros canaux de l’arbre biliaires et celle qui qui s’attaque aux petits canaux biliaires; cette dernière peut parfois être confondue avec la CBP qui elle aussi s’attaque aux petits canaux biliaires. Lorsque les spécialistes disent qu’on devrait plutôt parler des CSP’s au pluriel plutôt qu’au singulier , ils ne font pas uniquement allusion à ces deux grandes formes mais au fait que chaque malade est un cas particulier au sein de la « famille CSP ».

CSP des petits canaux biliaires

Elle concerne 10% des cas. Les premiers ne sont pas visibles sur l'IRM. Cette forme de CSP est moins grave.

Une image histologique de cholangite sclérosante peut être observée en l’absence d’anomalie radiologique des voies biliaires. Le diagnostic de CSP des petits canaux biliaires est classiquement retenu si les critères suivants sont réunis : 

• cholestase biologique, 
• histologie compatible, 
• cholangiographie normale, 
• association à une colite inflammatoire 
• absence d’autres causes de cholestase. 

Cette forme semble plutôt correspondre à une maladie des voies biliaires ayant une histoire naturelle différente car la survenue d’une atteinte des gros canaux biliaires n’a été rapporté que dans environ 15% des cas après un suivi moyen d’une dizaine d’années. En outre, la survenue d’une hépatopathie évoluée est rare et celle d’un cancer des voies biliaires exceptionnelle.

De manière plus générale, la CSP de petits canaux s'apparente beaucoup à la CBP. Son évolution est plus favorable que celle des grands canaux. Elle se diagnostique grâce à une biopsie hépatique.

CSP des grands canaux biliaires

La CSP des grands canaux biliaires aurait un risque plus important de transplantation hépatique. Elle se diagnostique grâce à la cholangiographie.

(Je me renseigne encore sur ces différentes formes) 

Qu’est-ce qui cause la cholangite sclérosante primitive ?

La cause et le mécanisme de la cholangite sclérosante primitive n’est pas connue.

Quels sont les symptômes de la cholangite ?

Les symptômes de la cholangite peuvent varier de légers à graves ; parmi eux il y a :

• douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen,
• fièvre
• frissons
• jaunisse
• selles de couleur d’argile
• urines foncées
• pression artérielle basse
• fatigue extrême
• diminution du niveau de vigilance

Les signes et symptômes de la cholangite sclérosante primitive sont :

• douleur abdominale
• frissons
• diarrhée
• fatigue
• fièvre
• démangeaison
• perte de poids
• ictère (jaunisse)

La cholangite sclérosante primitive peut ne causer aucun symptôme dans la phase initiale.

Dans certains cas, le seul signe de ce trouble peut être une anomalie dans les analyses de sang montrant des valeurs altérées liées au foie.

Évolution de la CSP

Dans 70% à 80% des cas, la CSP s'associe à une pathologie inflammatoire de l'intestin (RCUH 75-80%; maladie de Crohn 10-15%; 10% inclassée)

La bile est normalement stérile. Toutefois, si la voie biliaire commune est obstruée et l’écoulement de la bile est réduit (stase biliaire) une infection peut se produire.
La maladie est d'évolution lente pendant une dizaine d'années environ. Puis, lorsque l'avancée se déclare en F3 et F4, elle accélère.

La triade de Charcot (fièvre hépatique) comprend :

• fièvre intermittente avec des frissons
• douleurs dans la partie supérieure droit de l’abdomen
• ictère (jaunisse)

Elle est le symptôme de l'évolution de la maladie.

La cholangite aiguë obstructive

• léthargie
• confusion
• choc 
• fièvre
• jaunisse
• douleur abdominale causée par l’obstruction biliaire.

Ces cinq symptômes ont été appelés pentade de Reynolds.

L’infection peut également se propager de manière rétrograde jusqu’à la voie biliaire commune à cause d’une cholécystite aiguë ou d’un examen appelé cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) (attention aux bénéfices/risques).

Les bactéries qui causent l’infection sont le plus souvent : Escherichia coli, Klebsiella spp, entérobactéries spp, entérocoques et streptocoques.

• Colite fonctionnelle / Syndrome de l'intestin irritable

Egalement appelé également troubles fonctionnels intestinaux, ou colopathie fonctionnelle est une maladie chronique à symptomatologie digestive en rapport avec des modifications de la motricité et de la sensibilité de l'intestin intriquées avec des facteurs psychologiques. Le diagnostic nécessite d'éliminer les pathologies à expression similaire les plus communes (voir ci-dessous). Sans gravité, cette maladie fréquente retentit sur la qualité de vie. Le traitement est symptomatique vis-à-vis des troubles digestifs, associé à une prise en charge psychologique.

• Cholangite

Le rétrécissement des voies biliaires peut causer une infection bactérienne (cholangite).

L’infection bactérienne peut se propager à travers le sang (maladie appelée septicémie).

La septicémie peut causer des dommages aux reins et poumons, elle peut aussi causer un choc hypovolémique.

• Rectocolite ulcéreuse hémorragique (RCUH)

Elle se manifeste dans 75% à 80% des cas. C'est une affection inflammatoire de la muqueuse, de cause inconnue. Elle atteint constamment le rectum et s'étend de manière continue plus ou moins haut vers le cæcum, respectant le grêle. Elle évolue par poussées.

• Cholangiocarcinome

Le cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires) est plus fréquent chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive.

On estime que de 10 à 15 % des patients avec une cholangite sclérosante primitive développeront le cholangiocarcinome, un type de cancer ayant un faible taux de survie.

• Cancer du côlon

Les patients atteints de rectocolite hémorragique et cholangite sclérosante primitive sont plus susceptibles de développer le cancer du côlon que les patients atteints seulement de colite hémorragique.

• Cirrhose

Avec la progression de la cholangite sclérosante primitive, on peut développer la cirrhose du foie (fibrose irréversible du foie) et l’insuffisance hépatique.
Aujourd'hui, l'examen de référence pour surveiller l'évolution de la maladie est le Fibroscan. Il permet d'évaluer l'élasticité du foie et de vérifier l'évolution de la fibrose (facteur aggravant et irréversible). Elle se caractérise en F0, F1, F2, F3 et F4, le dernier étant la cirrhose. Son évolution n'est pas connue de manière générale. Cela dépend de chaque patients. Il faut souvent attendre au minimum 2 ans avant de pouvoir avoir un premier aperçu sur l'avancée de la maladie.

La cholangite sclérosante primitive est l’une des raisons les plus fréquentes de greffe du foie.

Les patients atteints de cirrhose avancée peuvent développer des infections fréquentes, un gonflement des chevilles, du liquide dans l’abdomen (ascite), une hémorragie par rupture de varices œsophagiennes, une confusion mentale jusqu’au coma (encéphalopathie hépatique).

• Insuffisance hépatique

L’inflammation chronique des voies biliaires du foie peut causer la cirrhose, la mort des cellules du foie et, enfin, l’insuffisance hépatique.

Diagnostic de la cholangite sclérosante primaire

Les examens utilisés pour diagnostiquer la cholangite sclérosante primitive sont :

• Analyses du sang.

 * Dosage des transaminases : ASAT (indicateur de la fibrose du foie) augmente lorsque la pathologie progresse, et ALAT qui est souvent positive au début de la maladie.

* Les phosphatases alcalines : sont les plus importants. Ils sont l'indicateurs d'une inflammation des voies biliaires. Il faut absolument qu'ils restent négatifs. S'ils restent une fois et demi en dessous de la normale, l'espérance de vie reste proche de la population générale.

* Les Gamma GT : indicateur faisant débat et pas très fiable. La hausse des gamma GT peut également survenir en cas de consommation d'alcool, d'obésité, de diabète, de prise de médicaments, etc. Dans le cas de la CSP, il peut aussi indiquer une inflammation des voies biliaires. Mais il doit être comparé à d'autres éléments.

* La bilirubinémie : lorsqu'elle est élevée, elle montre une cholestase importante. Il peut alors y avoir un risque de fibrose. C'est un marqueur de gravité et montre que la maladie est active.

* Le taux de plaquettes bas (< 120 000) montre une fibrose hépatique.

* Le taux de prothrombine (protéine fabriquée par le foie) et l'albuminémie en baisses peuvent confirmer la maladie.

* L’immunoglobuline G (IgG), l’IgM et les niveaux de fraction de globuline peuvent être élevés (au delà de 2).

Il peut y avoir des valeurs élevées de gammaglobulinémie, d’ANCA périnucléaires, d’anticorps anticardiolipine et d’anticorps antinucléaires.

Le fibrotest n'est pas recommandé dans le suivi des maladies biliaires.

• L’échographie est l’enquête initiale et peut montrer la dilatation des voies biliaires du foie et les altérations de la rate. Toutefois, elle n’est pas suffisante pour faire un diagnostic.

• L’imagerie par résonance magnétique (bili-IRM / cholangioIRM) est l'examen de référence. Elle doit être faite tous les ans.

• L’élastographie impulsionnelle (FibroScan ®), est une méthode non invasive pour localiser la cirrhose chez les patients atteints d’une maladie chronique du foie. Elle mesure l'élasticité du foie par rapport à la vitesse de propagation des ultrasons dans le foie. Elle permet de suivre l'évolution et de prévenir l'évolution pour une dizaine d'année. Elle met également en évidence les 5 stades de la fibrose (F0, F1, F2, F3 et F4).

• La biopsie hépatique est rarement effectuée, mais elle peut être utile pour déterminer le stade de la maladie.

• La Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est le test principal de diagnostic, mais il est invasif.

• La cholangiographie transhépatique peut être effectuée si la CPRE n’a pas été utile, mais c’est un autre examen invasif.

• La Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est une alternative non invasive à la CPRE et elles est de plus en plus utilisée.

La fibrose est responsable de l'obstruction des voies biliaires qui est caractéristique de la CSP. Elle est aussi responsable de la progression vers la cirrhose. Jusqu'à présent, nous pensions que le fibrose et la cirrhose étaient irréversibles, ce qui est faux aujourd'hui, y compris à un stade avancé. Il est même possible de revenir à un stade normal du foie.

Traitement de la cholangite sclérosante primitive et médicaments

De nombreux médicaments sont conçus pour les personnes atteintes de cholangite sclérosante primitive, mais jusqu’à présent ils n’ont pas démontré de ralentir ou inverser la progression de la maladie hépatique.

Traitement médical de la démangeaison

Les médicaments qui peuvent soulager la démangeaison sont :

les antihistaminiques tels que la diphenhydramine (Butix, etc.).

les médicaments qui empêchent l’absorption des acides biliaires tels que la cholestyramine (Questran, etc.).

Traitement médical des infections

Les infections bactériennes peuvent se produire fréquemment chez les personnes atteintes de cholangite sclérosante primitive.

Généralement le médecin prescrit des antibiotiques.

Traitement des obstructions des voies biliaires

Les obstructions qui se produisent dans les voies biliaires peuvent être traitées avec :

Dilatation par ballonnet et insertion d’un stent. Cette procédure sert à ouvrir les obstructions dans les voies biliaires les plus grandes.

Transplantation hépatique

Une transplantation hépatique est le seul traitement connu pour traiter la cholangite sclérosante primitive.

La transplantation hépatique est réservée aux personnes atteintes d’insuffisance hépatique ou autres complications graves de la cholangite sclérosante primitive.

La récidive de la cholangite sclérosante primitive après une transplantation hépatique est possible dans 20 à 25% des cas.

Surveillances

Sans remettre en cause les compétences de certains médecins, il est tout de même préconisé de consulter un hépatologue hospitalier plutôt qu'un hépatologue libéral. En effet, sachant qu'il y a environ 3 200 hépatologues en France pour environ 5 000 personnes souffrant de CSP, étant une maladie rare, il y a plus de chances qu'un hépatologue hospitalier connaissent la pathologie qu'un médecin de ville.

. 

Recommandations :
Tous les 6 mois :

• Examen clinique
• Dosage du Ca19-9 (marqueur tumoral)
• Bilan biologique standard

Tous les ans :

• Cholangio-IRM (si polype, cholangiocarcinome dans 50% des cas; son apparition est d'environ 1% par an)
• Coloscopie avec biopsie
• Fibroscan
• Dosage vitamine D

Tous les 4 ans :

• Ostéodensitométrie

En cas de cirrhose, une échographie doit être faite tous les 6 mois.